Zusammenfassung
Die logische Konsequenz aus der Erkenntnis, dass durch neue Denkweisen und Methoden mehr Patientensicherheit erreicht werden kann, ist die Einführung eines organisierten Risikomanagementsystems. Einzeln initiierte Aktionen sind hierbei zwar sicherlich begrüßenswert, werden jedoch in ihrer Wirksamkeit begrenzt bleiben. Wesentlich effektiver sind Gesamtstrategien, die eine Kombination aus mehreren Einzelmaßnahmen darstellen. Ein solches Paket könnte z. B. Incident Reporting, systematische Zwischenfalls- und Prozessanalysen, Schulung von Verantwortungsträgern und Multiplikatoren sowie die regelmäßige Veröffentlichung von Sicherheitsinformationen umfassen. Es liegt auf der Hand, dass die Umsetzung solcher Strategien nicht als Nebenaufgabe geschehen kann, sondern ein gewisses Maß an Spezialisierung erfordert.